✅ Profil chargé — données pré-remplies
👤 Informations patient
🔐 Dossier Tiers-Payant OPTIONNEL
💡 Le NIR ne transite jamais par ce formulaire — saisie directement en voiture ou par téléphone (RGPD art.9).
➡️ Aller simple
📍 Adresse de départ
🇫🇷 API Adresse
🏥 Établissement médical
🇫🇷 API Adresse
🩺 Motif du transport
🪪 Type de prise en charge
📄 Bon de transport
💳 Mode de paiement (part restante)
💬 Message au chauffeur
Conformément au RGPD, j'accepte que mes données soient traitées uniquement pour ce transport et la facturation CPAM.
⚠️ Réservation en ligne impossible
Départ trop proche. Appelez le standard.
📞 07 62 57 88 22
✅
Demande transmise !
Un SMS de confirmation vous sera envoyé sous 24h.
📱 Un SMS « Je suis prêt » vous sera envoyé pour le retour.
↩️
Souhaitez-vous réserver votre retour ?
✅ Profil chargé — données pré-remplies
➡️ Aller simple
📍 Départ
🇫🇷 API Adresse
🎯 Destination
🇫🇷 API Adresse
✈️ Informations vol (facultatif)
🚆 Informations gare (facultatif)
👥 Passagers & Options
👶 Siège enfant / bébé requis
⚠️ Réservation en ligne impossible
Départ trop proche. Appelez le standard.
📞 07 62 57 88 22
Estimation indicative
—€
🗺️
Itinéraire estimé (carte temporairement indisponible)
Prix indicatif uniquement · Seul le montant du taximètre fait foi
📋 Récapitulatif
Départ—
Destination—
Date & Heure—
Retour—
Vol / Train—
Prix indicatif—
👤 Vos coordonnées
J'accepte que mes données soient utilisées pour organiser ma réservation.
✅
Demande envoyée !
Un SMS de confirmation vous sera envoyé sous 24h.
À très bientôt à bord de Tara Taxi.
↩️
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